[별지서식]

비교과 활동 마일리지 적립 신청서

20   학년도 제    학기

신청자

대학(학부)

학과(전공)

학    번

성    명

생년월일

학    년

연 락 처

이 메 일

신청구분

비교과 활동

영역(√)

자격/대회 종류

취득점수

(성적/등급)

취득일자

취득/시행기관

비  고

어학

(  )

교외

수상(상훈)

(  )

자격증

(  )

지적재산권 출원

(  )

* 상기 외 항목은 운영 부서 자체 입력 사항임.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제4호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
비교과 활동 마일리지 적립	성명, 학력사항(대학(학부), 학과(전공), 학번), 인적사항(생년월일, 연락처, 이메일)	개인정보보호법 제15조제1항제4호

위와 같이 비교과 활동 마일리지 적립을 신청합니다.

20   .   .

성    명 :                    (인)

명지대학교 대학교육혁신원장 귀하

* 비교과 활동 별 증빙서류를 붙임으로 반드시 첨부해주시기 바랍니다.