[붙임 3] 본인승낙 및 비당원확인서

본인승낙 및 비당원확인서

성 명	한 글		생년월일			직 업	교직원 대학생 대학원생
	한 자		성 별			국 적	대한민국
주 소						전화번호
근무 희망지	□ 기흥구 □ 수지구 □ 처인구				( )읍·면·동 ( )읍·면·동 ※ 희망 읍·면·동 1∼2개 기재

위 본인은 2022년 6월 1일 실시하는 제8회 전국동시지방선거에 있어서 투표사무원으로 위촉됨을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다.

2022년   월    일

승 낙 자                   (서명 또는 날인)

읍·면·동선거관리위원회 귀중