미래학습진로센터 상담 및 심리검사 신청서

이름		남 □ 여		생년월일	년 월 일			나이		세
연락처	➀ 집 :			➁ 휴대폰 :			➂ E-mail :
현주소
소속	학부생/대학원생/교직원		전공 :			학번 :			학년 :

신청일:       년     월     일

내방경위	➀ 자진( ) ➁지인(가족 또는 친구)추천( ) ➂담당교수추천( ) ➃기타( )
상담경험	없다( ) 있다( ) 있다면 언제( 년 월) 어디서( ) ( 회)
검사경험	없다( ) 있다( ) 있다면 언제( 년 월) 어디서( ) ( 회)
건강상태	건강( ) 보통( ) 허약( ) 질병이 있다면, 구체적으로( )

방문목적	➀ 개인상담( ) ➁ 심리검사( ) ➂ 집단상담(프로그램 명 : ) ➃ 심리강의(강의명 : ) ➄ 기타( )
희망일시	➀ 희망요일 : ➁ 희망시간 :
상담내용	➀ 가족( ) ➁ 학업( ) ➂ 진로/진학( ) ➃ 경제적 어려움( ) ➄ 성격( ) ➅ 대인관계( ) ➆ 정신건강( ) ➇ 자살 사고( ) ➈ 기타( ) ※ 상담받고 싶은 내용 (구체적으로)
심리검사	영역	받고 싶은 심리검사에 표시해주세요. (※상담만 원할 시 작성하지 않으셔도 됩니다※)
	정신건강	➀ MMPI-2( ) ➁ SCT( ) ➂ HTP( ) ➃ 기타( )
	성격	➀ MBTI( ) ➁ 기타( )
	진로	➀ STRONG 직업흥미 검사( ) ➁ KVCT 직업역량검사( ) ➂ 기타( )
	대인관계	➀ K-IIP 검사( ) ➁ 기타( )

가족관계	관계	연령	최종학력	직업	동거여부	친밀정도
					O □ X	상 중 하
					O □ X	상 중 하
					O □ X	상 중 하
					O □ X	상 중 하
					O □ X	상 중 하