<별지 1-1>

일반장학생 신청서(대학)

본인	성 명					성 별				남□ 여□		생년월일
	휴대번호					주 소
학교	학교명									학부(과)/학년
	주 소											전화번호			( )
보호자	성 명					관계						휴대번호
	주 소		* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간(초본기준)					개월			가구수(등본기준)			명			소득구간(분위)		구간
성적	재학생				(4.3/4.5)				신입생					%, 점
타 장학금 수혜여부									□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음
일시			지급 기관				장학금 종류								금액(원)
가점	□ 장애인 □ 군인 □ 소방관 □ 경찰관 □ 다문화가정
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 1년이상 거래중인 학생 본인 계좌
은행명				계좌번호									예금주
은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(대학총(학, 학생처)장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
(학교명 작성) 대학총(학, 학생처)장 (직인)
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<별지 1-2>

특기 장학생 신청서(초, 중, 고)

본인	성 명					성 별		남□ 여□	생년월일
	휴대번호					주 소
학교	학교명								학년
	주 소								전화번호		( )
보호자	성 명					관계			휴대번호
	주 소		* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간(초본기준)					개월			가구수(등본기준)			명
건강보험료					총 원			총 원			기준중위소득 %
대회 수상 실적서(최고성적 1건만 입력)
대 회 명									입상 날짜
주최 기관
종 목									수상 실적
타 장학금 수혜여부							□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음
일시			지급 기관				장학금 종류				금액(원)
가점	□ 장애인 □ 군인 □ 소방관 □ 경찰관 □ 다문화가정 □
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 1년이상 거래중인 학생 본인 계좌
은행명				계좌번호						예금주
은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(학교장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일
(학교명 작성) 학교장 (직인)
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<별지 1-3>

나비 장학생 신청서

본인	성 명					성 별		남□ 여□		생년월일
	휴대번호					주 소
학교	학교명									학 년
	주 소									전화번호	( )
보호자	성 명					관 계				휴대번호
	주 소		* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간(초본기준)					년				가구수(등본기준)		명
건강보험료					총 원				총 원		기준중위소득 %
자격증 취득 내역
연번	자격증명						발행처				취득날짜
1
2
3
4
5
6
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 1년이상 거래중인 학생 본인 계좌
은행명				계좌번호							예금주
은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 법정대리인 (서명 또는 인) 재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하