[서식 1] 입주신청서
청년 매입임대주택 입주신청서
접수번호						접수일자			처리기간
인적사항	성 명							생년월일
	주 소		(주민등록상 주소 기재)
	연락처		휴대전화 ( ) -						집전화 ( ) -
공통 입주 자격		☐ 무주택자 ☐ 미혼					세부 입주 자격	☐ 대학생 (입ㆍ복학 예정자도 포함) ☐ 취업준비생 (대학 또는 고등학교 등을 졸업ㆍ중퇴 한지 2년 이내인 사람으로서 미취업자) ☐ 만 19세 이상 ~ 만 39세 이하
자격 순위	최우선		☐ 아동복지시설 퇴소(예정)자 ☐ 청소년 쉼터 퇴소(예정)자
	1순위		☐ 수급자 가구 ( 생계급여 / 의료급여 / 주거급여 ) ☐ 한부모가족 ☐ 차상위계층 가구
	2순위		☐ 본인과 부모의 월평균 소득이 전년도 도시근로자 가구당 월 평균소득 100% 이하 ☐ 국민임대주택의 자산 기준 충족
	3순위		☐ 본인의 월평균 소득이 전년도 도시근로자 가구당 월 평균소득 100% 이하 ☐ 행복주택(청년)의 자산 기준 충족
신청주택	지역							주택명
	호				방수			면 적(㎡)
								전 용(1)		공 용(2)	임대(1+2)
위와 같이 매입임대주택 공급신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 경기주택도시공사 사장 귀하
본인은 매입임대주택 입주자격 (갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택세대구성원 전원의 소득 및 재산 등을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.

□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래는 신청자 본인이 해당배점을 직접 입력해야 하며 향후 서류접수를 통한 확인 및 자격검증등을 통해 경기주택도시공사 담당자가 최종 확인함)

평가항목	평가요소					배점	평점
수급자 및 한부모가족	생계급여 또는 의료급여					3	점
	한부모 가족					3	점
소득 수준	월 평균 소득 50%					3	점
부모의 무주택 여부	부모가 무주택인 경우					2	점
공급대상지역이외의 출신	공급대상지역 이외의 시(특별시ㆍ광역시 포함)ㆍ군 또는 해당 시(광역시 포함)ㆍ군 안에서 교량 등으로 연륙되지 않은 섬 지역 출신인 경우					2	점
민간임대주택 거주 여부	현재 민간임대주택 전·월세로 6개월 이상 거주하고 있는 경우					1	점
장애 여부	「장애인복지법」 제32조 제1항에 따라 장애인등록증이 교부된 사람					2	점
	「장애인복지법」 제32조 제1항에 따라 장애인등록증이 교부된 가구의 청년					1	점
위와 같이 관련사항을 확인합니다.
총 배점 17점(만점)	합계	점		확인자	(인)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 경기주택도시공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로써, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 모집공고문 상 세대구성원의 범위 확인 후 전원 서명(만14세 이상의 세대원은 본인 직접서명, 만14세 미만 세대원은 보호자(법정대리인)서명, 예비신혼부부는 혼인으로 구성될 세대구성원 전원 서명)

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 경기주택도시공사, 국토교통부

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 경기주택도시공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용, 임차권 불법 양도전대 확인 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 포함) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부, 장애유형·정도 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라 불법 양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁(재위탁)관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 경기주택도시공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
임대주택 위탁(재위탁)관리업체	임대주택 입주자 관리 (자격조사, 심사, 계약 포함)	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가족관계사항, 계약내역, 자격정보
소득･재산·주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처,, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원 금융결제원	입주자저축 가입내역 확인, 임대료 결제(지로․자동이체)	성명,, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결 시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애등급 등 건강 관련 정보)를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 위 2~5호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 경기주택도시공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

7. [선택] 본인은 입주자모집 알림 등 공공주택 관련 정보를 제공하기 위해 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 □동의합니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 경기주택도시공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 홍보

다. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유․무선 전화번호

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 보유기간 경과 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 이 항목에 대하여 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 하지 않는 경우 공공주택 관련 정보 메시지(또는 전화)가 발송되지 않습니다.

8. [필수] 본인은 위 1~7호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

9. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

20   .    .    .

경기주택도시공사 귀하

[서명자는 정자로 서명(흘림서명 금지)]

■  공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 29.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의

관  계

동의자

성  명

주민등록번호

(외국인등록번호)

금융정보 등의

제공을 동의함1)

(서명 또는 인)

금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의함2)

(서명 또는 인)

휴대전화번호

본인

												-

					-								-

부

												-

					-								-

모

												-

					-								-

												-

					-								-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자와 배우자의 직계존속ㆍ비속 등의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편 또는 휴대전화 문자메시지로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

자산보유사실 확인서(2,3순위 해당)

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : (인) 2023년 월 일 경기주택도시공사 사장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

(만 18세 이하 또는 만 40세 이상 대학생의 재학 여부 확인용)

각    서

(복학예정 확인서)

ㅇ 성        명 :

ㅇ 주민등록번호 :

ㅇ 대   학   명 :

상기 본인은  20   년   월 현재 휴학 중이나 다음 학기(20   년   월) 복학예정자로서 매입임대주택 공급대상 중 "대학생"으로 신청하였으며, 입주지정기간 만료일 다음 학기까지 복학을 하지 않는 경우 공급신청 미자격자가 되어 당첨 및 계약이 취소됨을 안내받았습니다. 이에 따라 복학 후 1개월 이내에 재학증명서를 제출할 것임을 서약하며, 해당 기한 내에 제출하지 않을 경우에는 당첨 및 계약이 취소되어도 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

20   년   월   일

각서인 :               (인)

경기주택도시공사 사장 귀하

(만 18세 이하 또는 만 40세 이상 취업준비생의 직장 재직 여부 확인용)

근로형태확인서

사업(장) 현황		사업체명 (법인명)		법인등록번호 (사업자번호)
		대표자		연락처
		소재지
근로자 현황	성명
	생년월일
	주소
근로기간		년 월 일 ~ 년 월 일
근로형태		□ 정규직 □ 비정규직
*비정규직일 경우		□ 단기 또는 임시 고용 □ 체험형 인턴 □ 채용형 인턴 □ 일용직 근로
4대 보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입

신청자(근로자)가 “경기주택도시공사 청년 매입임대주택”을 지원받기 위한 신청자 근로현황 대하여 상기 사항이 거짓이 아님을 확인합니다.

신청인(근로자)  :              (서명 또는 인)

확인자(사용주)  :              (서명 또는 인)

20   년     월      일

경기주택도시공사 사장 귀하

(방문접수시, 부모 외 제3자 대리 접수시 작성)

위  임  장

아래 수임인을 본인의 대리인으로 정하여 경기주택도시공사에서 임대하는 「20   년 청년매입임대주택 입주자모집」 공급신청 및 계약과 관련하여 일체의 권한을 위임합니다.

■ 수임인(대리인)

성        명 :               (인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (핸드폰)                (유선)

■ 위임인(신청인)

성        명 :               (인) (인감또는 서명날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (핸드폰)                (유선)

첨부서류 : 위임인의 인감증명서(본인발급분) 또는 본인서명사실확인서 1통

20  년     월     일

경기주택도시공사 사장 귀하