[별지 제1호 서식]

장학금 지원 신청서

신청 분야	재능장학금			대상		□ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생 □ 대학생
신청자	성 명					생년월일
	e-mail					연락처	집)
							휴대전화)
	주 소	(우편번호: )
	학교명	학교			학년 반(학과)
보호자	성 명				휴대전화
보호자 계좌	• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 :
학생 계좌	• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 : ※ 대학생인 경우에 한 함
타 장학금 수혜 여부			기관명( ) / 금액( )원
울산인재평생교육진흥원 장학금 지급규정 제7조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치 등에 따를 것을 서약합니다. 2022년 월 일 신청인(학생) (자필서명 또는 인) 재단법인 울산인재평생교육진흥원장 귀하
구 비 서 류 (※세부 사항은 공고문 참조)
첨부 : ① 장학금 지원 신청서(자필서명) ② 신청인 서약서(자필서명) ③ 개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서(자필서명) ④ 주민등록 등본(본인과 부모 중 주소지가 울산인분 제출, 세대주와의 관계 표기) ⑤ 장학생 추천서 1부 ⑥ 대회 수상 실적서 1부 ⑧ 대회 개최 설명자료(신청요강, 공고문) 1부								접수번호
								이 부분은 작성하지 마세요
								접수일자
								이 부분은 작성하지 마세요

[별지 제2호 서식]

재능장학생 추천서

학교명		학 년
성 명		학과(전공)
추천사유
위 학생을 2022년도 울산인재평생교육진흥원 재능장학생으로 추천합니다. 2022년 월 일 추천자 : 학교장(총장)(직인)

[별지 제3호 서식]

대회수상 실적서

번호	참가구분 (개인/ 단체)	입상 년 월 일	대회명 (대회공식명칭)	수상실적 (등위)	비고 (단체의 경우 참가자 모두 기제)
※ 1. 수상실적에는 1등, 2등, 3등으로 기재(대상, 최우수상, 금상, 은상, 동상 시 – 대상은 1위, 최우수상은 2위, 금상은 3위임) 2. 수상실적 모두 기재(수상 증빙자료 첨부) 3. 관련 증빙자료 및 대회 개요 요강을 확인할 수 있는 자료 첨부 (대회의 규모 및 시상내역 등이 확인 가능한 자료 – 공고문 및 대회요강 등) 2022년 월 일 추천자 : 학교장(총장)(직인) 재단법인 울산인재평생교육진흥원장 귀하

[별지 제4호 서식]

서   약   서

성 명		생년월일
주 소
학 교 명	학교 학년 학부 과
본인은 울산인재평생교육진흥원의 장학생으로 선발 시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 다 음 - 1. 울산인재평생교육진흥원에서 정한 제반규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 울산을 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행 2. 장학생선발 및 장학금 지급규정에 의한 장학금 지급중지 사유가 발생되었을 경우 관련규정을 준수 3. 주소, 연락처, e-mail 등 변동사항 발생 시 울산인재평생교육진흥원에 변동사항을 알림 2022년 월 일 서 약 자 성 명 : (서명 또는 날인) ○ (재)울산인재평생교육진흥원 장학금 지급규정 장학생으로 선발된 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 장학금 지급을 중단할 수 있다. 1. 퇴학 또는 정학처분을 받았을 때 2. 휴학하였을 때(단 군복무를 위한 휴학 후 제대하여 복학하는 경우에는 계속 지급) 3. 학생의 본분에 벗어난 행동으로 사회적 물의를 야기 하였을 때 4. 장학생이 장학금을 받기 위하여 허위 기재 등 사실이 밝혀진 때 5. 기타 장학금 지급이 부적정하다고 원장이 인정할 때 6. 장학생 또는 보호자가 타 시ㆍ도로 전출한 경우 울산인재평생교육진흥원장 귀하

[별지 제5호 서식]

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서(대학생)

울산인재평생교육진흥원은 장학금 지급 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금 지급

￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

￭ 이중지원 판단 및 확인

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집․이용

항목

￭ 고유식별정보(성명,주민등록번호),주소,소속학교,학과,학년,학생성적,전화번호,가족사항,보호자재산사항  등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공 ‧ 조회에 관한 사항

제공‧조회

대상기관

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

제공․조회 목적

장학금 지급	￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인	￭ 이중지원 판단 및 확인

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 고유식별정보(성명, 주민등록번호), 주소, 소속학교, 학과, 학년, 학생성적, 전화번호, 가족사항 등

￭ 장학금 지급 정보(장학금 종류, 지급일자, 지급금액 등 장학금 지급 내역 정보)

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 5년간 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․ 이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2022년      월      일

성명:                     (서명 또는 인)

(주민등록번호, 휴대폰번호 :           -         ,                )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 ․ 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[별지 제6호 서식]

개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서(초ㆍ중ㆍ고등학생)

울산인재평생교육진흥원은 장학금 지급 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금 지급

￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

￭ 이중지원 판단 및 확인

수집․이용

항목

￭ 고유식별정보(성명,주민등록번호),주소,소속학교,학과,학년,학생성적,전화번호,가족사항,보호자재산사항  등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공 ‧ 조회에 관한 사항

제공‧조회

대상기관

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

제공․조회 목적

장학금 지급	￭ 장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인	￭ 이중지원 판단 및 확인

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 고유식별정보(성명, 주민등록번호), 주소, 소속학교, 학과, 학년, 학생성적, 전화번호, 가족사항 등

￭ 장학금 지급 정보(장학금 종류, 지급일자, 지급금액 등 장학금 지급 내역 정보)

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 5년간 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․ 이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2022년      월      일

학생본인 성명:                  (서명 또는 인)

보 호 자 성명:                  (서명 또는 인)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 ․ 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.