양식[A-13]

졸업유예(학위취득 유예) 신청서

학  과

학  번

성  명

연락처

학년/학기

학년

학기

총취득학점

졸업유예사유

졸업유예 신청횟수

졸업유예 학기

학년도

학기

붙임서류

성적증명서  1부

□ 소속학부(과) 확인

학부(과, 전공) 주임교수 또는 지도교수

성명

□

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
졸업유예 신청	학부(과), 학번, 성명, 연락처, 학년, 학기, 총취득학점	고등교육법 시행령 제4조

위 본인은 우리대학교 학칙시행규칙 제109조의2 및 학사처리에관한 내규에 따라 위와 같이 졸업유예를 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                   (서명)

명지대학교 총장 귀하