2022학년도 2학기 학습컨설팅 신청서

* 성명

* 학번

* 휴대전화번호

이메일

* 소속

인문(   )

자연(   )

(           )대학  (               )과  (   )학년

* 직전 학기

취득 성적

* 이번 학기

목표 성적

* 신청 사유

본인이 생각

하는

* 학사경고

원인

* 개선방안

* 표기 항목은 개인정보 필수 수집 항목임

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 휴대폰 번호, 소속, 학번, 직전 학기 성적, 이번 학기 목표 성적, 신청 사유, 본인이 생각하는 학사경고 원인, 개선방안	프로그램 신청, 운영 및 선정자의 경우 참여 결과 활용	5년간 보관함
선택	이메일		프로그램 종료 시까지 보관함

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 프로그램 신청은 하실 수 있습니다. 선택항목 동의 시 프로그램 운영 중 공지사항 및 안내사항 등을 이메일로 받아보실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

본인은 교육개발센터의 ‘학습 컨설팅’에 성실히 참여할 것을 약속하며

위와 같이 신청합니다.

2022년       월      일

신청인:                   (서명)

대학교육혁신원 교육개발센터장 귀하

U&I 학습유형검사를 위한 개인정보 수집・이용 동의서

2022학년도 2학기 학사경고자 학습컨설팅을 운영함에 있어, “U&I 학습유형검사” 검사 참여 여부와 기초진단보고서를 교육개발센터에서 수집・이용하고자 합니다. 이에 있어 교육개발센터는 학생상담센터로부터 “U&I 학습유형검사” 검사 참여 여부 사항과 기초진단보고서를 제출 받을 수 있습니다.

* 성명

* 학번

* 휴대전화번호

이메일

* 소속

인문(   )

자연(   )

(           )대학  (               )과  (   )학년

* 표기 항목은 개인정보 필수 수집 항목임

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 휴대폰 번호, 소속, 학번, U&I 학습유형검사 참여 여부, U&I 학습유형검사 기초진단보고서	프로그램 신청 및 운영, 결과보고	1. 필수 개인정보(소속, 성명, 학번)는 5년 동안 보관함 2. 그 외 개인 정보는 프로그램 종료 시까지 보관함
선택	이메일

※ [근거] 개인정보보호법 제15조(개인정보 수집・이용)

※ [수집・이용부서] 교육개발센터, 교내 해당(유관) 부서

※ 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

본인은 위와 같이 개인정보 활용에 동의합니다.

2022년       월      일

신청인:                   (서명)

대학교육혁신원 교육개발센터장 귀하