2024학년도 1학기 모공(모여서 공부하자) 신청서

학습공동체

참여유형

(택1)

교과학습

□ 전공과목     □교양과목     □교직과목

자기계발

□ 어학

팀명

학습일시

매주 ○요일 00 : 00 ~ 00 : 00

ex) 월 13:30-15:00   ※ 차시별 최소 90분 이상 (00:00~24:00 이내)   ※주말도 학습활동 가능

학습 형태

(택1)

대면 / 비대면

학습 장소(대면인 경우)

캠퍼스 : 인문 / 자연

장소 :

팀

구성원

역할

단과대학

학과(전공)

학년

학번

이름

휴대전화

비고

팀장

팀원

팀원

팀원

팀원

팀원

※ 소수 학생(장애인, 외국인 유학생)이 포함돼있는 경우, 비고란에 명시 필수

: 소수 학생 포함 팀의 경우, 정원 외 추가 선발할 수 있음.

교과학습

필수작성

지도교수명

학과명

교수명

※이번 학기 개설 교과목 담당 교수님이어야 함

신청 교과목 수강 여부

역할

이름

학번

이번 학기 수강여부

팀장

□ 예

□ 아니오

팀원

□ 예

□ 아니오

팀원

□ 예

□ 아니오

팀원

□ 예

□ 아니오

팀원

□ 예

□ 아니오

팀원

□ 예

□ 아니오

학습공동체

활동 목표

학습활동 공동목표

역할

이름

개별 목표

팀장

팀원

팀원

팀원

팀원

팀원

학습공동체

신청동기

학습공동체

운영규칙

※지각 및 결석/미학습자 발생 시, 학습활동 준비 해오지 않을 때, 의사소통이 안될 때,

학습과정에서 어려움이 생겼을 때의 해결방안, 중도탈락(미이수) 위기 때 해결방안 등

학습공동체

활동 이후 계획

주차별 학습계획 및 목표

차시

기간

학습내용

학습방법

1주차

04.01.(월)~04.07.(일)

2주차

04.08.(월)~04.14.(일)

3주차

04.15.(월)~04.21.(일)

중간고사 기간(4/22~4/26)

4주차

04.29.(월)~05.05.(일)

5주차

05.06.(월)~05.12.(일)

6주차

05.13.(월)~05.19.(일)

보강주차 기간(5/20~5/26)

중복 참여 여부

※ 전체 팀원(개인)은 이번 학기 ‘모공(모여서 공부하자)’에
2개 이상 팀에 중복으로 참여하지 않습니다.

□ 예

□ 아니오

개인정보

수집․이용 동의

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	캠퍼스, 단과대학, 학과, 이름, 학번, 학년, 휴대전화, 이메일, 계좌번호	1. 프로그램 신청 및 운영	5년간 보관함
		2. 수료증 발급 관련 개인정보(학과, 성명, 학번)	10년간 보관함
		3. 그 외 개인정보(소속 캠퍼스, 단과대학, 학년, 휴대전화번호)	프로그램 종료 시까지 보관
선택	프로그램 참여 횟수	프로그램 신청 및 운영

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를
거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도
프로그램 신청은 하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

본인은 교육개발센터의 ‘모공(모여서 공부하자)’에 참여하고자 신청서를 제출하며,

선발 시 프로그램의 준수사항을 성실히 수행할 것을 다짐합니다.

2024년    월    일

팀장	○○○ (서명)	팀원	○○○ (서명)	○○○ (서명)		○○○ (서명)
			○○○ (서명)		○○○ (서명)

※ 전원 서명 필수 – 서명 이미지 등 비대면 방식 가능

교과학습 지도교수	○○○ (서명)
※참여유형이 ‘교과학습’일 경우 필수 사항 ※이번 학기 개설 교과목 담당 교수님이어야 함

명지대학교 대학교육혁신원 교육개발센터장 귀하