접수번호

2021-2 마음챙김 집단상담 프로그램 신청서

신 청 일 :          년         월         일

*성 명					*학번				*성 별	남 / 여
*소 속	학과 학년 ( 학기)								*생년월일
*연락처 (핸드폰)									고교졸업년도	년/ 자퇴
*휴학 여부	재학중 □ 휴학 □			*휴학사유 및 기간				휴학사유( ) 년 월 일 ~ 년 월 일
신청하게 된 경위			스스로의 생각에 의해 □ 학교시설물에서 상담센터 홍보물을 보고 □ 주변의 권유 □ 대중매체를 보고 □ 가족의 권유 □ 상담 받았던 친구의 권유 □ 교수님의 권유 □ 기타 □ ( )
집단상담 일정
회기		일시				프로그램 내용
1회기		1월 5일(수) 10:00~12:00				기본교육 및 감각과 친해지는 명상, 몸과 친해지는 명상
2회기		1월 7일(금) 10:00~12:00				명상과 마음챙김
3회기		1월 12일(수) 10:00~12:00				일상의 마음챙김
4회기		1월 14일(금) 10:00~12:00				긍정심리: 나에게 웰빙을 주는 행동
5회기		1월 19일(수) 10:00~12:00				긍정심리: 나에게 웰빙을 주는 생각
6회기		1월 21일(금) 10:00~12:00				긍정심리: 감사와 자비

[집단상담] 개인정보 수집·이용에 관한 동의서

명지대학교 학생상담센터(이하 학생상담센터)에서는 상담 및 심리검사 등의 프로그램의 진행을 위해 다음과 같이 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한)에 의하여 개인정보를 필요 최소한의 항목으로 수집·이용하고, 목적 외의 다른 용도로는 절대 사용하지 않습니다.
개인정보의 수집⦁이용 동의 안내
■ 개인정보보호법 제15조에 의한 개인정보 수집·이용을 위해 참가자의 개인정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 o 참가신청 자격 확인 o 심리상담 및 심리검사 프로그램 진행 o 상담기간 중 비상 시 업무 연락 2. 수집하는 개인정보의 항목 ① 상담관련 서류 o 필수항목 : 성명, 학번, 성별, 생년월일, 소속, 연락처(핸드폰), 휴학여부, 휴학 사유 및 기간, 기타(상담관련 서류, 심리검사자료) o 선택항목 : 고교졸업년도 ② 심리검사 관련 서류 o 필수항목 : 성명, 학번, 성별, 생년월일, 소속 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 집단상담 신청서(미참가자) : 신청 완료된 시점으로부터 1개월 - 집단상담 진행 시 관련 서류 및 심리검사 결과 : 상담 종결 시점으로부터 7년 4. 동의 거부 권리 안내 o 신청자는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 수 있으나 거부 시 「상담 및 심리검사」 프로그램 진행 시 제한이 있을 수 있습니다.
신청자는 [선택항목] 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까 ※ 선택정보는 동의를 거부하는 경우에도 해당 불이익은 받지 않습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
신청자는 위의 개인정보 수집·이용 내용에 동의하십니까 □ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월       일

(신청자)    성    명 :                      (서명)

명지대학교 총 장    귀하