장학금 신청서

2023년도 푸른등대 삼성기부장학금 신청서

기본정보	대학명	명지대학교	학과 / 학년
	학 번		연락처(핸드폰)
	성 명		이메일
	주민등록등본주소
	실거주지 주소
신청내용	지원유형	예시) 중증 장애인 가정
	장학금 신청사유
	제출서류 목록	예시) 중증 장애인증명서, 가족관계증명서

위와 같이 푸른등대 삼성기부 장학금을 신청합니다.

2023 .   .   .

신청인 :               (인)

명지대학교 학생처장 귀하

붙임 1		장학생 자격 및 제출서류

구 분	자 격	제출서류
1. 장애인 가정	▪ ｢장애인복지법 시행령｣ 제2조의 규정에 의한 ‘중증’ 장애인 또는 그 자녀	▪ 장애인 증명서(‘중증’ 표기) 또는 장애인등록증(‘장애의 정도가 심한 장애인’ 기재된 서류) ▪ 보호자가 장애인일 경우 가족관계증명서
2. 새터민 가정 (탈북주민)	▪ ｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 북한이탈 주민 또는 그 자녀	▪ 북한이탈주민 등록확인서 ▪ 가족관계증명서(자녀인 경우)
3. 가정외보호 시설 출신자	▪ ｢아동복지법｣ 제3조제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 자 또는 출신자	▪ 아동양육시설 출신확인서(붙임3), 재원증명서, 입소확인서, 가정위탁보호확인서 등
4. 학생가장 본인, 조손가정 자녀	【학생가장 본인】 ▪ (자격) 부모의 사망으로 실질적으로 가계를 책임지고 있는 34세 이하인 경우 ▪ (자격확인) 가족관계증명서 ▪ (제한) 기혼자 지원 제외 【조손가정 자녀】 ▪ 조손가정의 경우, 조부/모가 사회적 배려계층*에 해당되어야 함 * 장애인, 기초생활수급자 등	▪ 가족관계증명서, 주민등록등본(조손가정의 경우), 사실관계확인서(주민센터 복지사 확인 등) ※ 조손가정의 경우, 조부모의 사회적 배려계층 증빙서류 추가
5. 기초생활수급자, 차상위계층 등	▪ 기초생활수급자·차상위계층* 본인 또는 그 자녀 * 학생 및 가구원(부모 또는 배우자) 중 1인 이상이 지원구간 산정 시 기초생활수급자 또는 차상위계층 자격을 유지하고 있는 경우	▪ 기초생활수급자 증명서(수급자 증명서), 차상위계층 확인서 ▪ 학자금 지원구간 산정 통지서 ▪ 차상위 본인부담경감대상 확인서
6. 한부모가족	▪ ｢한부모가족지원법｣에 따라 한부모가족 증명서 발급 가능한 자* * 만 22세 미만(병역의무 이행 후 취학 시 이행기간 가산)	▪한부모가족 증명서
7. 다문화 가정	다문화 가정의 본인 또는 자녀	▪ 한국 국적 취득 전: (지원자) 가족관계증명서(상세), (부 또는 모) 외국인등록증 또는 영주증 ▪ 한국 국적 취득 후: (지원자) 가족관계증명서(상세), (부 또는 모 중 결혼이민자 및 귀화허가를 받은 자) 기본증명서(상세) 또는 국적취득 사실 증명서 등 국적취득 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 단, 기본증명서상 이전 국적이 표시되지 않은 경우(개명 등) 배우자의 제적등본 제출
8. 주거비 지원 필요자	▪ (자격) 대학 소재지 외 국내 他지역 출신 학생 ▪ (자격확인) 기숙사 고지서, 임대차 계약서 사본 등 관련 증빙서류 확인이 가능한 자에 한함 ▪ (제한) 해외대학 교환학생 등 해외 거주비(해당학기 90일이하 국내 거주인 경우) 지원 제외	▪ 전(월세): 임대차계약서, 주민등록초/등본 ▪ 기숙사,고시원등: 입실확인서(붙임2), 사업자등록증, 주민등록등본 ※ 임대차계약서의 임차인 인정범위: (미혼) 본인 또는 부모, (기혼) 본인 또는 배우자 ※ 입실확인서 임차인 인정 범위: 대학생(신청자 본인) ※ 임차인이 본인이 아닌 경우 가족관계증명서 제출
9. 기타 사회적배려계층	1.장애인 가정 - 8주거비 지원 필요자 외 대학에서 인정하는 지원구간 3구간 이하 배려계층	▪신청 자격 관련 사유 및 증빙서류 대학 보관 필수

※ 제출 서류는 5년 간 대학별 자체 보존 및 서류 제출일 기준 1개월 이내 발급된 서류만 유효

※ 위 증빙서류 종류 외 대학별 자체 추천기준에 따라 선발 자격별 필요한 공식적인 서류인 경우 인정

붙임 2		주거비 지원 필요자 제출 서류(예시)

하숙집·고시원 확인서

1. 하숙집·고시원 주인(임대인) 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리 기재)		주 소			연락처
		590415 - 2(예시)
2. 학생(임차인) 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리 기재)		주 소			연락처
		920319 - 1(예시)
3. 하숙(입실) 현황
하숙(입실)기간			년 월 일 ∼ 현재
총 하숙비(입실료)			월금 총 원		숙박비(입실료)	월금 원
					식 대	월금 원
상기와 같이 위 학생이 본 하숙집·고시원에 하숙(입실)함을 확인합니다. 년 월 일 확인자 (하숙집․고시원 주인) 주 소 : 성 명 : (인) 사업자등록번호 : 한국장학재단 이사장 귀하
첨부물	확인자의 주소가 사업장 주소와 다른 경우, 임차계약서, 재산세납부영수증, 건축물대장, 등기부등본 중 하나 제출

* 목적에 맞게 양식(내용)을 수정하여 사용 가능

붙임 3		가정외보호 시설 출신자 제출 서류(예시)

아동복지시설 출신확인서

1. 보육원장 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리만 기재)	주 소	연락처
		540319 - 1(예시)
2. 학생 인적사항
성 명		주민등록번호 (앞 7자리만 기재)	주 소	연락처
		940607 - 2(예시)
상기와 같이 위 학생이 본 보육원 출신임을 확인합니다. 년 월 일 확인자 주 소 : 성 명 : (인) 또는 (기관 직인) 사업자등록번호 : 한국장학재단 이사장 귀하
유의사항	확인자와 보육원장이 다른 경우, 기관 직인이 반드시 포함되어 있어야 함

* 목적에 맞게 양식(내용)을 수정하여 사용 가능